Afin de faire le bon choix sur votre future mutuelle santé, vous devez être informé de la manière dont les remboursements sont calculés, afin de savoir si la formule que vous allez, ou que vous avez déjà sélectionné, pour limiter le maximum de votre reste à charge afin de bien comprendre le fonctionnement du remboursement de la Sécurité social
Votre base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). C’est elle qui va définir comment vous serez remboursé.
Le remboursement d’une mutuelle
Pour tous les actes médicaux, (dentaire, optique, audition, hospitalisation, consultation, pharmacie etc.), la sécurité sociale applique toujours un tarif de conventionné (TC), qui est de façon automatique, la base de calcul de remboursement, ainsi que le taux de remboursement.
A titre d’exemple, pour un médecin généraliste :
La consultation vous coûtera 45 €uros avec un tarif de conventionné de 25 €uros pour la consultation, avec un taux de remboursement de la sécurité sociale de 70 % sur le tarif conventionné.
La Sécurité Sociale rembourse donc 25 €uros X 70 % = 17,50 €, moins 1 €uros au titre de la participation d’une franchise forfaitaire, cela donnera un remboursement sur seulement 16,50 €uros sur les 25 €uros facturés.
Donc le ticket modérateur (TM) est la différence entre le tarif de conventionné de la sécurité sociale soit 70% du montant, et le remboursement d’une mutuelle, soit ici les 30% restants, non pris en charge, revenant à 7,50 €uros, qui seront remboursés par la mutuelle.
- Le remboursement aux frais réels, vous serez intégralement remboursé de vos frais, dans la limite du plafond choisi et prévu dans le contrat de votre mutuelle.
- Le remboursement de la mutuelle sur la base du tarif conventionné (TC) par la sécurité sociale, le calcul est simple, il prend pour base le tarif de conventionné, déduit du remboursement de la sécurité sociale, soit 70% du montant, on applique généralement un pourcentage compris entre 100 et 300 %, en fonction du plafond de remboursement choisi par l’assuré, sur l'exemple de la consultation à 25 €uros.
- Si la mutuelle vous rembourse 200 % du TC, elle rembourse 50 €uros (2 x 25 €uros) - 17,50 €uros, soit 70 % de la prise en charge par la Sécurité sociale, ce qui donne au total 33,50 €uros, ce qui donne un montant supérieur au ticket modérateur, Il ne restera plus qu'à payer 1 €uro de participation d’une franchise forfaitaire de la sécurité sociale.
Le montant supérieur qui donne droit à 33,50 €uros, pourra se justifié par des dépassements de la base du tarif conventionné de la sécurité sociale, sur les frais dentaire, optique, audition, consultation, plus le plafond de remboursement est important, selon la formule choisie avec la mutuelle plus la prise en charge sera grande sur les remboursements en dépassement.
Les Dépassements d'honoraires sur les professionnels du secteur 2
Contrairement aux professionnels de santé du secteur 1, par contre les professionnels du secteur 2 ont l’autorisation à pratiquer des dépassements d’honoraires et de fixer librement leurs tarifs.
En revanche, les professionnels du secteur 2, sont dans l’obligation d’afficher de façon transparente, dans leur salle d’attente, les tarifs pratiqués et d’en informer également, oralement leurs patients.
Le remboursement de la Sécurité sociale est également de 70% pour les professionnels du secteur 2, par rapport au tarif conventionné.
Les Dépassements d'honoraires sur les professionnels du secteur 3
Les professionnels de santé du secteur 3 ne sont pas conventionnés par la sécurité sociale, ils peuvent fixer librement leurs tarifs, et les dépassements d’honoraires sont souvent onéreux.
Dans le cas de ces professionnels du secteur 3, ils ne sont environ pas plus 500 en France, le remboursement de la sécurité sociale est alors très infime, se basant non pas sur le tarif conventionnel comme pour les secteurs 1 et 2, mais sur le tarif d’autorité, qui est largement inférieur.
Le tarif d’autorité, fixé par l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale, est égal à 16% des tarifs conventionnels. A titre d’exemple, sur une consultation à 50 € chez un généraliste non conventionné, la Sécurité sociale ne prendra en charge que 16% du tarif conventionnel de 23 €, soit 3,68 €uros, le reste à charge de l’assuré ou de sa mutuelle santé.